Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT Biểu mẫu về BHXH

Giới thiệu

Mẫu số C11-TS: Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT

Mẫu số: C11-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------- 

BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008;

Hôm nay, ngày......tháng.....năm......,tại(cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) ......................, sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) .............................:

- Thẻ BHYT của ông (bà).............................................................................................

- Mã thẻ: .......................................................................................................................

- Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:.....................................................................

- Thời hạn sử dụng: từ ngày ......./......./................ đến ngày...../...../.............................

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:........................................................................

- Hành vi vi phạm:.........................................................................................................

.......................................................................................................................................

Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ....................................................

.............................................................., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.

Biên bản hoàn thành vào hồi....... giờ ........, cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.

NGƯỜI VI PHẠM

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LÀM CHỨNG

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

(Ký, ghi rõ họ tên)

 Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Thông báo chấp thuận vị trí công việc sử dụng người lao động nước ngoài Thông báo chấp thuận vị trí công việc sử dụng người lao động nước ngoài Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-LĐTBXH hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 102/2013/NĐ-CP

Thông báo chấp thuận vị trí công việc sử dụng người lao động nước ngoài
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 09

Sơ yếu lý lịch Sơ yếu lý lịch Mẫu chuẩn được sử dụng phổ thông

Sơ yếu lý lịch
  • Đánh giá: 34
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 81.675

Quyết định xóa kỷ luật Quyết định xóa kỷ luật

  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 63

Phương án điều chỉnh, bổ sung nhu cầu sử dụng người lao động nước ngoài Phương án điều chỉnh, bổ sung nhu cầu sử dụng người lao động nước ngoài Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2014/TT-LĐTBXH hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 102/2013/NĐ-CP

Phương án điều chỉnh, bổ sung nhu cầu sử dụng người lao động nước ngoài
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 33

Đơn xin xác nhận công tác Đơn xin xác nhận công tác Biểu mẫu nhân sự

Đơn xin xác nhận công tác
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 1.570
Xem thêm Việc làm - Nhân sự