Mẫu số 09-HSB: Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân người chết

Giới thiệu

Mẫu số 09-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CHẾT
 

I- Họ, tên người khai (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................

- Ngày tháng năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………...............

- Nơi cư trú:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........

- Quan hệ với người chết: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....

II- Họ, tên người chết: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................

Sinh ngày . . . . tháng . . . . năm . . . Số sổ BHXH hoặc số hồ sơ. . . . . . . . . . . . . . .......

Cơ quan đơn vị hoặc nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH trước khi chết: . . . . . . . . . . . .

Chết ngày ............................. tháng ............. năm .....................................................

III- Thân nhân khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng, đề nghị giải quyết trợ cấp (2):

Số TT Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Quan hệ
với người
chết
Nghề nghiệp
Mức thu
nhập
(nếu có)
Nơi cư
trú
1            
2            
3            
4            

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị Cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật. 

. . . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Xác nhận của cơ quan, đơn vị
hoặc UBND xã, phường (3)

(ký, đóng dấu)         
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Người khai là người đứng tên lĩnh trợ cấp hàng tháng hoặc một lần.

(2) Trường hợp con từ 15 tuổi đến 18 tuổi còn đi học phải có giấy chứng nhận của nhà trường kèm theo; Trường hợp thân nhân không phải là con, vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ (hoặc bố mẹ chồng) mà người chết khi còn sống phải chiụ trách nhiệm nuôi dưỡng thì phải khai trong tờ khai này và kèm theo giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi người được nuôi dưỡng.

(3) Người đang làm việc chết do cơ quan, đơn vị xác nhận; hưu chờ, người bảo lưu thời gian đóng BHXH, người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết do UBND xã, phường xác nhận.

Giấy ủy quyền (cá nhân) Giấy ủy quyền (cá nhân) Biểu mẫu Giấy ủy quyền cá nhân

Giấy ủy quyền (cá nhân)
  • Đánh giá: 174
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 125.514

Đơn ghi nợ tiền sử dụng đất Đơn ghi nợ tiền sử dụng đất

Đơn ghi nợ tiền sử dụng đất
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 1.159

Mẫu văn bản đề nghị xác nhận đăng ký bản cam kết bảo vệ môi trường Mẫu văn bản đề nghị xác nhận đăng ký bản cam kết bảo vệ môi trường

Mẫu văn bản đề nghị xác nhận đăng ký bản cam kết bảo vệ môi trường
  • Đánh giá: 2
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 2.401

Mẫu văn bản ủy quyền cho ủy ban nhân dân cấp xã đăng ký bản cam kết bảo vệ môi trường Mẫu văn bản ủy quyền cho ủy ban nhân dân cấp xã đăng ký bản cam kết bảo vệ môi trường Mẫu văn bản

Mẫu văn bản ủy quyền cho ủy ban nhân dân cấp xã đăng ký bản cam kết bảo vệ môi trường
  • Đánh giá: 2
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 326

Mẫu đơn đăng ký dự tuyển viên chức Mẫu đơn đăng ký dự tuyển viên chức Biểu mẫu công nhân viên chức

Mẫu đơn đăng ký dự tuyển viên chức
  • Đánh giá: 4
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 4.874

Mẫu Đơn đăng ký chủ trì thực hiện đề tài, dự án sản xuất thử nghiệm Mẫu Đơn đăng ký chủ trì thực hiện đề tài, dự án sản xuất thử nghiệm Mẫu đơn đăng ký

Mẫu Đơn đăng ký chủ trì thực hiện đề tài, dự án sản xuất thử nghiệm
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 81

Mẫu đơn đăng ký chứng nhận chất lượng giống cây trồng phù hợp tiêu chuẩn Mẫu đơn đăng ký chứng nhận chất lượng giống cây trồng phù hợp tiêu chuẩn Mẫu đơn đăng ký

Mẫu đơn đăng ký chứng nhận chất lượng giống cây trồng phù hợp tiêu chuẩn
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 52

Mẫu bảng kê người lao động đã nhận trợ cấp Mẫu bảng kê người lao động đã nhận trợ cấp Mẫu văn bản

Mẫu bảng kê người lao động đã nhận trợ cấp
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 56

Bảng kê 611 - Hồ sơ xác nhận trợ cấp BHXH 1 lần Bảng kê 611 - Hồ sơ xác nhận trợ cấp BHXH 1 lần Mẫu hồ sơ

Bảng kê 611 - Hồ sơ xác nhận trợ cấp BHXH 1 lần
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 165
Xem thêm Thủ tục hành chính