Mẫu số 09-HSB: Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân người chết

Giới thiệu

Mẫu số 09-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------

TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CHẾT
 

I- Họ, tên người khai (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................

- Ngày tháng năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………...............

- Nơi cư trú:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........

- Quan hệ với người chết: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....

II- Họ, tên người chết: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................

Sinh ngày . . . . tháng . . . . năm . . . Số sổ BHXH hoặc số hồ sơ. . . . . . . . . . . . . . .......

Cơ quan đơn vị hoặc nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH trước khi chết: . . . . . . . . . . . .

Chết ngày ............................. tháng ............. năm .....................................................

III- Thân nhân khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng, đề nghị giải quyết trợ cấp (2):

Số TT Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Quan hệ
với người
chết
Nghề nghiệp
Mức thu
nhập
(nếu có)
Nơi cư
trú
1            
2            
3            
4            

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị Cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật. 

. . . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Xác nhận của cơ quan, đơn vị
hoặc UBND xã, phường (3)

(ký, đóng dấu)         
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Người khai là người đứng tên lĩnh trợ cấp hàng tháng hoặc một lần.

(2) Trường hợp con từ 15 tuổi đến 18 tuổi còn đi học phải có giấy chứng nhận của nhà trường kèm theo; Trường hợp thân nhân không phải là con, vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ (hoặc bố mẹ chồng) mà người chết khi còn sống phải chiụ trách nhiệm nuôi dưỡng thì phải khai trong tờ khai này và kèm theo giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi người được nuôi dưỡng.

(3) Người đang làm việc chết do cơ quan, đơn vị xác nhận; hưu chờ, người bảo lưu thời gian đóng BHXH, người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết do UBND xã, phường xác nhận.

Phiếu lý lịch tư pháp Phiếu lý lịch tư pháp Ban hành theo Thông tư 16/2013/TT-BTP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP

Phiếu lý lịch tư pháp
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 44

Mẫu Quy trình đi công tác Mẫu Quy trình đi công tác 1.0 Mẫu hợp lệ theo quy định của Bộ tài chính

Mẫu Quy trình đi công tác
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 585

Thủ tục cấp đổi chứng minh nhân dân Thủ tục cấp đổi chứng minh nhân dân Theo Nghị định 05/1999/NĐ-CP về chứng minh nhân dân

Thủ tục cấp đổi chứng minh nhân dân
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 311

Sổ lưu trữ hồ sơ lý lịch tư pháp Sổ lưu trữ hồ sơ lý lịch tư pháp Ban hành theo Thông tư 16/2013/TT-BTP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP

Sổ lưu trữ hồ sơ lý lịch tư pháp
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 07

Thủ tục cấp văn bản xác nhận thông báo hoạt động bưu chính Thủ tục cấp văn bản xác nhận thông báo hoạt động bưu chính

Thủ tục cấp văn bản xác nhận thông báo hoạt động bưu chính
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 02

Mẫu đơn xin nhập quốc tịch Việt Nam Mẫu đơn xin nhập quốc tịch Việt Nam

Mẫu đơn xin nhập quốc tịch Việt Nam
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 68

Thủ tục đăng ký thay đổi vốn điều lệ của công ty cổ phần Thủ tục đăng ký thay đổi vốn điều lệ của công ty cổ phần

Thủ tục đăng ký thay đổi vốn điều lệ của công ty cổ phần
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 14

Báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm đau, thai sản và trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe Báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm đau, thai sản và trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe Ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

Báo cáo tổng hợp giải quyết chế độ ốm đau, thai sản và trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 58
Xem thêm Thủ tục hành chính