Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH

  • Đánh giá: (1 Đánh giá )
  • Phát hành: Download
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Dung lượng: 34 KB
  • Lượt tải: 359
  • Ngày xuất bản: 11/06/2013
  • Ngày cập nhật: 12/06/2013

Giới thiệu

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH tỉnh:................................

Mẫu số 07/GĐYT

 

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH.....................................................................................................

Họ và tên người đề nghị:  …………………………Số CMTND……………………

Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..

Họ và tên người bệnh:........................................nam/nữ   sinh ngày..../...../........

Địa chỉ:.............................................................................Số điện thoại:.....................

Mã thẻ BHYT:                                                                    Mã đối tượng:

Thời hạn sử dụng:

 

từ:         /          /             đến         /         /

Nơi đăng ký KCB ban đầu:.........................................................................................

Khám chữa bệnh:              nội trú:                                       ngoại trú:

tại cơ sở KCB..............................................................................................................

Chẩn đoán:....................................................................................................................

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..........................................

Số tiền đề nghị thanh toán:..................................................................................VNĐ

Bằng chữ:..................................................................................................................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Chứng từ kèm theo:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

4....................................................................................................................................

5....................................................................................................................................

.............., ngày......tháng......năm........

 

Người đề nghị

(ký, họ tên) 

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Mẫu thư xin việc dạy học Mẫu thư xin việc dạy học Mẫu đơn - CV xin việc

Mẫu thư xin việc dạy học
  • Phát hành: Download
  • Mẫu thư xin việc vị trí dạy học là mẫu đơn dùng cho các cá nhân tham khảo để viết đơn xin việc vị trí dạy học cho mình.
  • Tài liệu
  • Dung lượng: 12 KB
  • Đánh giá: 1
  • Sử dụng: Miễn phí
  • Tải về
  • Lượt tải: 296
Xem thêm Việc làm - Nhân sự